Заведующему БМАДОУ «Детский сад № 27»
Е.О. Казанцевой
___________________________________________
___________________________________________
(фамилия Имя Отчество (последнее – при наличии) родителя (законного
представителя))
Инд. № _________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме ребенка в БМАДОУ «Детский сад № 27»
Я,___________________________________________________________________________,
(Фамилия Имя Отчество (последнее – при наличии))
являясь родителем (законным представителем)_____________________________________
_____________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (последнее – при наличии), дата рождения ребенка)
прошу зачислить ребенка в БМАДОУ «Детский сад № 27» на обучение по
образовательным программам дошкольного образования.
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка: _____________________________________
_____________________________________________________________________________.
(серия, номер, номер и дата актовой записи)
Адрес места жительства ребенка (места пребывания, места фактического проживания):
индекс_________, область________________________, город_________________________,
поселок___________________, ул._____________________, дом____, корпус____, кв.____,
Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии):______________________
_____________________________________________________________________________.
Прошу организовать воспитание и обучение по образовательным программам
дошкольного образования на _______________________________________________языке.
(язык образования, родной язык из числа языков народов Российской Федерации,
в том числе русский язык как родной)
Потребность в обучении по адаптированной программе дошкольного образования и (или)
в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенкаинвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии) – имеется/ не имеется.
Желаемый вид направленности группы (отметить любым значком):
общеразвивающая
компенсирующая
________________________________________________________
оздоровительная
________________________________________________________
комбинированная
(указать особенность развития)
(указать направленность оздоровления)
________________________________________________________
(указать особенность развития)
Желаемая дата приема на обучение:____________________________________________.
Необходимый режим пребывания:
Полный день
10,5 – 12 часов
Круглосуточное пребывание
24 часа
Кратковременное пребывание
до 5 часов
Сокращенный день
8 – 10 часов
Продленный день
13 – 14 часов
Совместно с ребенком проживают в одной с ним семье и имеют с ним общее место
жительства, обучающиеся БМАДОУ «Детский сад № 27»:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (последнее – при наличии), дата рождения братьев, сестер совместно проживающих с ребенком)
Данные о родителях (законных представителях) ребенка:
Мать: _______________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (последнее – при наличии))
_____________________________________________________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты – при наличии)
Отец: _______________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (последнее – при наличии))
_____________________________________________________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты – при наличии)
Законный представитель: _____________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (последнее – при наличии))
_____________________________________________________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты – при наличии)
_______________________
Дата
_______________________
подпись заявителя
С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и
другими
документами,
регламентирующими
организацию
и
осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, с распорядительным
актом органа местного самоуправления о закреплении образовательных организаций за
конкретными территориями в том числе через официальный сайт Образовательной
организации ознакомлен(-а).
______________________
Дата
_______________________
подпись заявителя
СОГЛАСИЕ
родителя (законного представителя) ребенка
на использование и обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя))
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и персональных
данных моего ребенка, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку
(включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных
данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных
приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ, а также на передачу такой
информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами
вышестоящих органов и законодательством, с целью оказания мер социальной
поддержки.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в любой момент по соглашению сторон. В
случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается
письменным заявлением.
По письменному запросу имею право на получение информации, касающейся обработки
его персональных данных.
(пункт 4 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ).
___________________
Дата
_______________________/ ________________________________
подпись заявителя
(Фамилия Имя Отчество (последнее – при наличии))
Подтверждаю, что ознакомлен(-а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты
персональных данных мне разъяснены.
___________________
Дата
_______________________/ ________________________________
подпись заявителя
(Фамилия Имя Отчество (последнее – при наличии))
